“Veamos un ejemplo. Soy médico clínico, tengo hipertensión y suelo hacer mi receta de losartán. Bueno, como no estoy en la cartilla de mi prestador, desde ahora voy a tener que pedir turno y esperar para tener la orden para mí”. El comentario, de una fuente importante de la salud, muestra uno de los posibles efectos de la resolución por la que el Gobierno puso límites a las indicaciones de tratamientos y medicamentos hechas por médicos externos a la cartilla de quienes los necesitan, sea por obra social como prepaga.

Desde la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) dijeron que la medida está orientada sólo a limitar la prescripción de medicamentos de alto costo por parte de cualquier profesional que no sea de cartilla. Pero la norma publicada este lunes en el Boletín Oficial es amplia y en rigor habilita a que las prepagas y obras sociales utilicen ese mismo criterio con cualquier medicamento o tratamiento.

La decisión impactaría en al menos un par de escenarios. En todos los casos, siempre que el afiliado tenga un plan «cerrado”; aquellos que, en principio, no contemplan reintegros. Por un lado, la resolución podría complicar a los pacientes que pretendan ir a la farmacia con una receta hecha por un médico que no está en su cartilla. Por ejemplo, ese clínico histórico o el dentista que cada tanto uno ve en forma particular -para una interconsulta o chequeo de rutina- porque es la persona de confianza de la familia.

El segundo escenario en el que impactará esta resolución es al que “apunta directo esta medida, en cierto sentido difícil de poner en práctica”, analizó Juan Bautista Torres López, abogado especializado en salud. Hablamos de los medicamentos y tratamientos de alto costo (o “catastróficos”), mayormente ligados a enfermedades poco frecuentes o muy graves, indicados por médicos fuera de cartilla, algo que no es tan inusual, en especial si el paciente está abierto a probar medicamentos autorizados fuera del país o en alguna fase clínica, pero todavía no autorizados por la ANMAT. Es el famoso «uso compasivo».

El último es un capítulo que a su vez involucra dos momentos distintos, algo bien descripto entre los “considerandos” de la resolución del Gobierno. Veamos cuáles son.

El superintendente de Servicios de salud, Gabriel Oriolo, durante una reciente presentación en un congreso.

Medicamentos de alto costo, en duda

El “momento 1” es aquel en el que el paciente es diagnosticado con una enfermedad «difícil» -para decirlo de un modo posible- y de algún modo empieza a yirar sin éxito en busca de una solución.

Es posible que, o el médico de turno le diga de entrada que “existe tal medicamento” o “tal tratamiento” pero “la obra social/prepaga no te lo va a cubrir” o que, en cambio, la persona se vea obligada a ver una infinidad de profesionales en busca de ese sujeto especializado en su rara afección; y que, cuando lo encuentre, resulte que no está en su cartilla.

Como la obra social o prepaga se niega a afrontar ese servicio indicado en el “extranjero”, el paciente terminará viendo un abogado y tramitando un amparo ante la Justicia. La traba que ahora lanzó el Gobierno es justamente con el objetivo de bajar la tasa de juicios, ya que -se quejan los prestadores de salud hace años- la Justicia tiende a inclinarse por el paciente. Además de la medida que motiva estas líneas, esta es la razón por la que el Ministerio impulsa crear una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Para Torres López, que representa a pacientes que reclaman coberturas de medicamentos de alto costo, “la resolución del Gobierno es difícil de llevar a la práctica porque contrasta con la ley de Derechos del Paciente, entre los que -afirma- está el derecho a la interconsulta. También podría colisionar con una visión del ejercicio libre de los profesionales de la salud de la que hay jurisprudencia. Hay un respaldo normativo muy fuerte en el respeto de la relación médico-paciente”.

Todo lo dicho hasta acá (momento 1) está descripto en la resolución, en este pasaje: “Los beneficiarios tienen el derecho de recurrir a la justicia para solicitar la cobertura -por parte del Agente del Seguro de Salud- de una práctica médica y/o medicamento prescripto en función de su diagnóstico”.

Sin embargo, el Gobierno prioriza el “momento 2” de esta situación.

La norma habilita que la exigencia se aplique a cualquier medicamento, aunque el Gobierno dice que se apunta a los de alto costo.

La sustentabilidad del sistema de salud

En los pasajes siguientes, el texto normativo dice que “las resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestación médica o medicamento en cuestión”.

“Esta situación refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”, agregan.

Alexis Descourvieres, referente de Mamás y papás contra GLIOMAS y de la Alianza Argentina de Pacientes (ALAPA), institución que a su vez agrupa más de 120 asociaciones de pacientes con enfermedades raras o poco frecuentes, se mostró indignado por la resolución oficial y apeló a la figura de la “mistanasia de lesa humanidad”, un neologismo proveniente del griego que apunta a la idea de una muerte evitable.

“Es un eslabón más de una cadena de abandono de personas. Y, así como no está claro el tema de los pasajes de transporte para personas con discapacidad, esto tampoco está del todo claro”, señaló Descourvieres, y se preguntó: “¿Qué pasaría si un nene con cáncer precisa una derivación a un centro de salud que no tiene convenio con la prepaga u obra social, por ejemplo. ¿Quién pagaría?”.

“Los grupos de pacientes están desesperados. No sabemos con quién hablar. ¿Cómo hacés si tenés una condición especial o poco frecuente y el especialista no está en tu cartilla. Lo tenés que pagar vos”, enfatizó.

Para Descourvieres «la decisión excede los medicamentos de alto costo y el uso compasivo. Hablan de equilibrio financiero y equidad en el acceso. La ecuación parece ser ‘ibuprofeno para todos’ -porque se lo podemos dar a todos-, pero una droga de alto precio no te la doy porque no sería equitativo, ya que se lo tendría que dar a todos”.

Los juicios por coberturas de salud

Varios referentes de la salud consultados, entre ellos el propio Torres López, consideraron que nada debería cambiar demasiado en los próximos días. Los pacientes seguirán yendo a la Justicia y el Poder Judicial difícilmente quede subyugado al Ejecutivo. Una alta fuente del sector lo definió así: “El tipo va a ir a la Justicia igual”.

El referente de ALAPA recordó que “la Constitución Nacional tiene tratados internacionales que dejan claro que el garante último es el Estado, que debe encontrar los mecanismos para recaudar los fondos para asistir a las personas en sus derechos básicos”.

¿Cuáles son esos derechos básicos? “El artículo 24 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos habla del derecho a la salud y a la vida. Las mujeres maternando y los niños tienen derechos especiales. El artículo 25 de la Convención Internacional de las personas con discapacidad habla del derecho a la salud para las problemáticas específicas de ellos. Aquellas que las discapacitan y no un resfrío”, detalló.

No obstante, cerró Torres López, debería haber algún ajuste que apunte a racionalizar el uso del sistema: “Hay que educar a la gente en esa dirección, pero también las empresas tienen que ser adecuadamente auditadas y hay que hacer más eficientes los sistemas en general. En cualquier caso, la salud, que no debería ser considerada un gasto, debe ser encarada desde su función preventiva antes que curativa. La salud debe estar dentro de las prioridades a cubrir por el Estado”.

PS